Миннесотский код появился в 1960 году на волне проведения в ведущих странах систематических популяционных исследований сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как ответ на потребность в стандартизации электрокардиографии (ЭКГ).

Как известно, электрокардиография покоя 12 отведений является обязательным и одним из самых распространенных методов медицинского обследования. ЭКГ широко используется не только в клинической практике, но и при проведении массовых эпидемиологических исследований, нацеленных на оценку и сравнение распространенности ССЗ в популяциях разных регионов и стран. Однако, вариабельность результатов врачебного анализа ЭКГ, обусловленная различиями ЭКГ-школ, квалификацией специалистов и иными субъективными факторами, как правило, очень высокая. Для получения сопоставимых результатов исследований электрической активности сердца, проводимых на разных популяциях разными специалистами, известные исследователи эпидемиологии атеросклероза Блэкборн, Кейс, Симонсон из Миннесотского университета (штат Миннеаполис, США) разработали унифицированный метод описания изменений ЭКГ, названный Миннесотский код (МК) [1].

В настоящее время существует уже несколько усовершенствованных версий этого метода: 1968, 1982 и 2009 годов. Последняя версия изложена в Руководстве [2], в русском варианте существует версия МК 1982 года [3]. Комментарии к его применению можно найти в книгах [4, 5].

МК разработан с целью привести процесс описания ЭКГ к единообразию применительно к взрослому населению, хотя за неимением альтернативы использовался и в популяционных исследованиях детей. Показатели ЭКГ, включенные в этот классификатор электрокардиографических признаков, отбирались не по признаку их особой клинической значимости или исключительной физиологической сущности, а основаны на обширных статистических исследованиях вариабельности ЭКГ-параметров и анализа клинико-электрокардиографических соотношений. Их объединение в МК оказалось отчасти произвольным и явилось результатом компромисса, не удовлетворяющего полностью ни одну из обсуждавших их сторон. Тем не менее, эта классификация дает основу для регистрации ЭКГ-признаков в единых и точно установленных терминах и широко используется при проведении популяционных и иных кооперативных программ.

Миннесотский код состоит из 9 классов изменений:

1. Типы зубцов Q и QS;
2. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС);
3. Высокоамплитудные зубцы R;
4. Соединение (точка J) и депрессия сегмента ST;
5. Зубец Т;
6. Нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Этот класс включает также электрокардиостимуляторы.
7. Нарушения внутрижелудочковой проводимости;
8. Аритмии;
9. Подъем сегмента ST. Прочие изменения, включая «низкоамплитудные QRS», «высокоамплитудные зубцы Т», «изменения зубца Р», «смещения переходной зоны», «технические дефекты записи».

Версия миннесотского кода 2009 включает еще и синдромы Бругада (класс 7) и ранней реполяризации желудочков (класс 9), расщепленные QRS (класс 7); в ней расширены признаки технических дефектов записи ЭКГ (класс 9), частично изменены и добавлены коды в классе 1 (Q (QS) изменения).

Каждое изменение на ЭКГ выражается в виде цифрового кода, состоящего из двух или трех цифр, разделенных дефисом. Первая цифра указывает на принадлежность к классу ЭКГ-признака (номер класса). Например, признаки класса 2 «отклонение ЭОС влево» кодируются как 2-1, «отклонение ЭОС вправо (от +120 о до -150о)» – как 2-2, «крайнее отклонение ЭОС (SISIISIII тип)» – как 2-4. Нормальная ЭКГ обозначается кодом 1-0.

Изменения Q (QS), ST и T (классы 1, 4 и 5, соответственно) кодируются с указанием локализации изменений первыми буквами их английских названий: передне-боковая (anterolateral, al), охватывающая отклонения выявленные в отведениях I, aVL V6; задняя или нижняя (posterior/inferior, p) – отклонения в отведениях II, III, aVF; передняя (anterior, a) – отклонения в отведениях V1-V5.

NB! В некоторых компьютерных программах вместо обозначений «al» (передне-боковая) и «p» (задняя локализация) применяют обозначения «l» (латеральная) и «i» (нижняя локализация), соответственно.

МК фактически является цифровым выражением не ЭКГ-заключения, а конкретного ЭКГ-изменения (ЭКГ-признака). Например, если на анализируемой ЭКГ в отведении aVL имеется зубец Q длительностью ≥0,04c, а амплитуда зубца R≥3 мм при условии калибровки 1 мВ=10 мм, в заключении ставится код 1-1-3al (класс 1). Если в отведении aVF длительность зубца Q≥0,05 c, в заключении будет указан код 1-1-5p. Если в любом из отведений V2, V3, V4 или V5 имеется отрицательный зубец Т с амплитудой не менее 5 мм, в заключении следует поставить код 5-1а (класс 5). В каком бы исследовании, каким бы врачом-кодировщиком ни был поставлен код 1-1-3al или 1-1-5p, или 5-1а, они всегда будут означать наличие на ЭКГ только этих перечисленных изменений в характеристиках зубцов и интервалов.

Даже если МК-заключение похоже на традиционное ЭКГ-заключение, например, код 7-1-1 «полная блокада левой ножки», оно кодирует не любое проявление блокады левой ножки, а только конкретный набор признаков: длительность QRS≥0,12 c в любом из отведений I, II, III, aVL, aVF при условии, что показатель, называемый «время внутреннего отклонения зубца R», равен не менее 0,06 c в любом из следующих отведений I, II, III, aVL, V5, V6.

Окончательное заключение по МК содержит все выявленные на анализируемой ЭКГ признаки, но строго из числа указанных в его классификаторе. Полное ЭКГ-заключения по МК может выглядеть, например, так: 1-2-2p, 2-1, 4-1-2p, 5-2p, 4-4al, 8-3-1, 9-4-1. Это будет означать, что на ЭКГ в задних отведениях выявлен патологический зубец Q (0,03 с≤QII<0,04 c), горизонтальная или косонисходящая депрессия ST (1 мм≤JII(или III)<2 мм), отрицательный зубец Т амплитудой от 1 до 5 мм (во II или aVF, если в QRSaVF преобладают положительные зубцы); в передне-боковых отведениях – косовосходящая или U-образная депрессия (JI, или aVL, или V6) ≥1 мм, а также отклонение ЭОС влево, мерцательная аритмия и смещение переходной зоны в V3 или правее.

Для того, чтобы результаты ЭКГ-анализа по МК, полученные в различных медицинских учреждениях, были сопоставимы, требуется не только применение одних и тех же критериев для формирования заключения (одних и тех же признаков в кодах), но и стандартизация регистрации и обработки ЭКГ. Для анализа ЭКГ по МК предполагается наличие качественной синхронной записи 12 отведений, выполненной на стандартизованных приборах (в случае многоцентровых исследований еще и на одинаковых ЭКГ-приборах). МК имеет четкие правила применения кодов, описывающие как необходимые для кодирования калибровку (1 мВ = 10 мм), качество и длину ЭКГ (не менее трех последовательных кардиоциклов хорошего качества), подлежащие и неподлежащие МК-анализу кардиоциклы (не кодируются неполноценные 1-й и последний кардиоциклы), так и требования к характеристикам зубцов и интервалов. Например, зубец q менее 1 мм считается некодабельным в любом отведении; а обнаружение хотя бы 1 начального зубца r амплитудой более 0,25 мм на ЭКГ не позволяет расценивать QRS как QS, за исключением отведения V1. МК задает пороговые значения для низкоамплитудных зубцов, причем величина порога зависит от отведения и кода. Пример, для r’ порог равен 1 мм. Исключение составляет код 7-5, в котором кодирование проводят, если r’V1 составляет хотя бы 0,25 мм.

В МК существуют правила «большинства», «несовместимости кодов», «иерархии (старшинства) внутри класса» и другие.

Несовместимость кодов. Для большинства классов описаны условия их применения: для каждого из них перечислены коды, при наличии которых, анализ признаков данного класса не проводится. Например, анализ зубцов Q (QS) по критериям класса 1 не проводится, если на ЭКГ выявлены (1) признаки WPW-феномена (код 6-4-1), электрокардиостимулятора (6-8), АВ-блокады III степени (код 6-1), а также желудочковая фибрилляция или асистолия (код 8-2-1), идиовентрикулярный (код 8-2-2) или суправентрикулярный ритм (код 8-4-1) с ЧСС≥140 уд/мин; или (2) амплитуда зубца Q менее 0,1 мВ. При этом отдельные коды внутри класса могут иметь дополнительные условия совместимости. Например, помимо вышеперечисленных ограничений для класса 1 код 1-3-6р (QS в двух отведениях, III и aVF) не ставится при наличии кода 7-1-1; код 1-3-2а (QS в двух отведениях, V1 и V2) – при наличии кода 3-1 или 7-1-1.

Иерархия кодов внутри класса. Расположение кодов внутри класса имеет свою иерархию: первыми указаны коды, отражающие наиболее грубые изменения ЭКГ или имеющие наиболее высокую связь с коронарной болезнью сердца.

Внутри класса, а для классов, описывающих локализацию ЭКГ-признаков, внутри локализации, может быть поставлено не более 1 кода. Например, если обнаружены признаки кода 1-1-1al, то признаки, перечисленные в последующих кодах передне-боковой локализации, не кодируются. Тогда как наличие кодов класса 1 двух других локализаций, задней и передней, проверяется полностью.

Стандартизация охватывает не только анализ ЭКГ-кривых, МК требует стандартизации кодировщика. Каждая ЭКГ должна кодироваться не менее чем двумя врачами с привлечением третьего в случае расхождения их кодов. Разбор сложных случаев выполняет специалист-супервайзер.

Все чаще современные компьютерные ЭКГ-системы оснащаются автоматизированным анализом ЭКГ по МК. Для любого исследователя автоматизация этого процесса, безусловно, является хорошим подспорьем в работе, существенно ускоряющим процесс кодирования. Однако, техника не несет ответственности перед пациентом или заказчиком исследования за результат, потому автоматическая кодировка должна быть перепроверена врачом.

NB! Любая компьютерная кодировка ЭКГ предполагает перепроверку результата врачом или специалистом-кодировщиком.

Таким образом, Миннесотский код является унифицированной формой представления характеристик ЭКГ, значимых для ССЗ, в единых терминах/кодах. Это позволяет получать сопоставимые результаты при сравнении разных популяций и выполнять исследование силами специалистов различной клинической подготовки, при условии их предварительной стандартизации по МК.

Литература:

1. H. Blackburn, A. Keys, E. Simonson, P. Rautaharju, S. Punsar. Circulation, 21: 1160, 1960.
2. R.J. Prineas, R.S. Crow, Z.-M. Zhang. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Standards and Procedures for Measurement in Epidwmiologic and Clinical Trials. Second Edition, New and Enlarged. Springer, London Dordrecht Heidelberg New York, 2009
3. Классификация электрокардиограмм для популяционных исследований. Приложение 1 в кн.: Дж. Роуз, Г. Блэкберн, Р.Ф. Гиллум, Р.Дж. Принеас. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. Издание второе. ВОЗ, Женева, 1984, с. 161-186.
4. М.А. Школьникова, Л.М. Макаров, С.А.Шальнова, Г.А. Муромцева, И.В. Абдулатипова, Л.А. Калинина, А.Д. Деев. Анализ электрокардиограмм в популяционных исследованиях у детей (Методическое пособие). Медпрактика-М, М., 2004, 84с.
5. Стандартизация анализа ЭКГ по Миннесотскому коду. В кн.: Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Под редакцией М.А. Школьниковой, И.М. Миклашевич , Л.А. Калинина. Москва, 2010, с. 181-232.

Функция Миннесотского кода реализована в электрокардиографах Фукуда (Fukuda Denshi Co., Ltd. – Япония) и Эдан (Edan Instruments Inc. - Китай). Ниже представлена распечатка фрагмента ЭКГ с трехканального электрокардиографа Edan SE-3. На ЭКГ приведены автоматически измеренные значения амплитудно-временных параметров ЭКГ, автоматическое синдромальное заключение, а также Миннесотский код.

Г.А.Муромцева, к.б.н., в.н.с. Отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Авторские права на данную статью принадлежат ООО «Медик-Сервис». Любое несанкционированное копирование запрещено.