Эндометрий при приёме тамоксифена: почему «утолщение» на УЗИ не гиперплазия
Короткий ответ: у пациентки, принимающей тамоксифен, эндометрий на УЗИ почти всегда выглядит утолщённым, эхогенным и пронизанным множеством кист, и измерение даёт 9, 10, 12, 14 мм. Это не гиперплазия. Кисты располагаются в проекции базального слоя на границе эндометрия и миометрия, деформируют эндометрий и создают иллюзию толстого комплекса. Международный консенсус ISUOG и российские клинические рекомендации по гиперплазии эндометрия совпадают: у бессимптомных пациенток на тамоксифене ультразвуковой контроль толщины эндометрия не показан, а оценка нужна только при аномальном маточном кровотечении. Ниже механизм, картина, заключение и тактика.
Почему эндометрий выглядит толстым
Тамоксифен это селективный модулятор эстрогеновых рецепторов. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, а в матке проявляет слабый эстрогеноподобный эффект на строму. Результат: субэндометриальные и базальные кисты, отёк стромы, атрофия железистого компонента. На экране это эхогенный комплекс с множественными округлыми кистами разного диаметра, многие из которых лежат именно на границе с миометрием. Калиперы, поставленные по внешним контурам комплекса, дают большую толщину, хотя функционального эндометрия там мало. Если ввести в полость жидкость, как при соногистерографии, полость окажется неправильной формы и окружённой кистозной стенкой.
Чем это отличается от гиперплазии
При железистой гиперплазии эндометрий утолщён и эхогенен, кисты, если есть, лежат внутри самого эндометрия, а не на границе с миометрием, структура может быть однородной или неоднородной, васкуляризация рассеянная. При кистозной трансформации на тамоксифене кисты «сидят» в базальном слое и уходят в миометрий, а сама слизистая тонкая. Различие видно при внимательном осмотре в увеличении. Различия других состояний: Гиперплазия эндометрия на УЗИ.
Что писать в заключении
Не «гиперплазия эндометрия» и не «утолщение эндометрия». Описательно: толщина комплекса такая-то; в структуре множественные кисты различного диаметра, часть из них на границе эндометрия и миометрия; эхогенность повышена. Вывод: ультразвуковая картина соответствует кистозным изменениям эндометрия на фоне приёма селективного модулятора эстрогеновых рецепторов. Если кровянистых выделений нет, добавлять рекомендацию гистероскопии по одной толщине не следует: известны случаи, когда пациентки проходили многократные гистероскопии из-за формулировки «утолщение эндометрия» в протоколе.
Тактика при кровотечении на тамоксифене
Ультразвук остаётся методом первой линии, и главный акцент консенсуса именно на кровотечении. Если эндометрий однородный, пациентку наблюдают. Если утолщённый или неоднородный, целесообразно введение жидкости в полость матки и оценка на её фоне: тонкий однородный эндометрий наблюдают, диффузно утолщённый направляют на офисную аспирационную биопсию, очаговое образование на оперативную гистероскопию. Как выполняется соногистерография и когда она противопоказана: Соногистерография.
Бессимптомные пациентки
Консенсус ISUOG не рекомендует ультразвуковое наблюдение эндометрия у бессимптомных пациенток на тамоксифене. Это не значит, что их не смотрят вовсе: при плановом осмотре оценивают матку и яичники, но толщина эндометрия у них не имеет диагностического значения и не служит поводом для инвазивных действий. Российские клинические рекомендации формулируют так же: оценка эндометрия на фоне тамоксифена проводится при аномальном маточном кровотечении. Пациентку информируют, что любые кровянистые выделения это повод для немедленного обращения.
Коротко
| Ситуация на тамоксифене | Что делать |
|---|---|
| Жалоб нет, эндометрий «толстый» и кистозный | Описать кистозные изменения, гистероскопию по толщине не рекомендовать |
| Кровотечение, эндометрий однородный | Наблюдение |
| Кровотечение, утолщённый или неоднородный | Жидкость в полость; далее аспирация или гистероскопия по картине |
| Кровотечение, очаговое образование | Оперативная гистероскопия |
Об общих порогах толщины в постменопаузе: Эндометрий 5, 6 или 8 мм в постменопаузе. Для такой работы важен внутриполостной датчик с хорошим разрешением в ближней зоне и увеличение без потери деталей; подбор аппарата для гинекологического приёма: УЗИ-аппарат для женской консультации.
Материал носит справочный характер и адресован специалистам ультразвуковой диагностики и гинекологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач. Медик-Сервис, официальный дистрибьютор Mindray с 2006 года: поставка УЗИ-аппаратов для гинекологии, монтаж, обучение врачей и сервис.