Qp/Qs в эхокардиографии: как рассчитать, норма и типичные ошибки
Короткий ответ: Qp/Qs это отношение лёгочного кровотока (Qp) к системному (Qs), то есть во сколько раз через малый круг проходит больше крови, чем через большой. Его вычисляют по ударным объёмам: для каждого выносящего тракта, левого и правого желудочков, измеряют диаметр и интеграл линейной скорости потока (VTI), умножают площадь сечения на VTI, затем делят лёгочный ударный объём на системный. В норме отношение около единицы. Ориентиром гемодинамически значимого сброса при межпредсердном или межжелудочковом дефекте чаще считают значение от 1,5 в сочетании с признаками объёмной перегрузки правых отделов сердца. Ниже пошаговая методика и то, где чаще всего ошибаются.
Формулы
Ударный объём тракта равен площади его сечения, умноженной на интеграл линейной скорости: SV = π × (D / 2)² × VTI, то есть примерно 0,785 × D² × VTI. Сначала считают SV левого выносящего тракта, это системный кровоток Qs. Затем SV правого выносящего тракта, это лёгочный кровоток Qp. Частота пульса в обоих измерениях одна, поэтому она сокращается, и отношение ударных объёмов равно отношению минутных: Qp/Qs = SV правого тракта / SV левого тракта.
Пошаговая методика
| Шаг | Позиция и режим | Что делаем |
|---|---|---|
| 1. Диаметр левого тракта | Парастернальная позиция по длинной оси, В-режим | В середине систолы от перегородки до основания передней створки митрального клапана, от внутреннего края до внутреннего, на 0,5–1 см ниже створок аортального клапана |
| 2. VTI левого тракта | Апикальная пяти- или трёхкамерная позиция, импульсно-волновой допплер | Контрольный объём на несколько миллиметров проксимальнее створок аортального клапана, обводка огибающей спектра |
| 3. Диаметр правого тракта | Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аорты, В-режим | В систолу на уровне фиброзного кольца лёгочного клапана или чуть проксимальнее створок, от внутреннего края до внутреннего |
| 4. VTI правого тракта | Та же позиция, импульсно-волновой допплер | Контрольный объём в центре правого тракта на уровне кольца лёгочного клапана, обводка спектра |
| 5. Расчёт | Кардиологический пакет аппарата | Ввод двух диаметров и двух VTI, автоматический расчёт SV и отношения; в русифицированных интерфейсах оно может подписываться как ЛК/СК |
Измерения выполняют при регулярном ритме на выдохе; при аритмии, например фибрилляции предсердий, берут среднее не менее чем по 3–5 сокращениям. Сначала измеряют левый тракт: без него многие аппараты не покажут отношение.
Почему диаметр даёт самую большую ошибку
Диаметр в формулу входит во второй степени. Для тракта диаметром 20 мм ошибка измерения в один миллиметр даёт ошибку площади около 10 %, а если ошибиться в обоих трактах в разные стороны, отношение легко «уходит» на 20 % и больше. Поэтому диаметры измеряют на увеличенном изображении, в одной и той же фазе цикла, а самую чёткую картинку выбирают из нескольких сокращений.
Типичные ошибки
- Диаметр измерен не на том уровне, где стоял контрольный объём допплера: интеграл и площадь относятся к разным сечениям.
- Контрольный объём стоит слишком далеко от клапана, где профиль скоростей неровный, или на самих створках, где поток ускоряется.
- Угол между лучом и потоком больше 20°, скорость занижена.
- Выносящий тракт правого желудочка не круглый, а овальный, и формула для круга даёт погрешность. В сомнительных случаях смотрят вторую плоскость.
- Не учтены клапанные регургитации и другие сбросы: недостаточность аортального или лёгочного клапана, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток изменяют отношение независимо от предсердного шунта.
- Разный пульс в двух записях, измерение на вдохе, пропуск экстрасистолических циклов при усреднении.
- Плохое акустическое окно: у тучных пациентов и при эмфиземе точность падает, и лучше честно указать это в протоколе.
Где метод не работает
При малых шунтах отношение остаётся около единицы: открытое овальное окно и небольшие дефекты почти не меняют соотношение потоков, и «нормальное» Qp/Qs их не исключает. Метод чувствителен к значимым сбросам, а не к любому. Поэтому при подозрении на шунт его дополняют контрастной пробой с физраствором и, когда нужна точность, чреспищеводной эхокардиографией; эталоном для количественной оценки остаётся катетеризация с оксиметрией. Как искать сброс на трансторакальном исследовании: Открытое овальное окно на УЗИ сердца.
Что писать в заключении
В описательной части: диаметры обоих трактов, VTI, рассчитанные SV, итоговое Qp/Qs, направление сброса и вид дефекта, размеры правых камер, косвенные признаки давления в лёгочной артерии. В заключении: «Qp/Qs по данным эхокардиографии составляет X», со ссылкой на условия измерения, если они были неидеальными. Как оформлять структурные особенности перегородки и правого предсердия: Структурные аномалии сердца в заключении ЭхоКГ.
Что нужно от аппарата
Для этой задачи нужны точный импульсно-волновой допплер с коррекцией угла, калиперы, которые работают на увеличенном изображении, автоматическая обводка спектра и кардиологический пакет с готовыми рабочими листами. На аппаратах Mindray Consona N9, N8 и N7 есть полный кардиологический набор с тканевым допплером, автоматическим расчётом фракции выброса и отслеживанием деформации миокарда, а датчики можно подобрать по категориям: датчики для Consona N9, для Consona N8, для Consona N7. Сами аппараты: Consona N9, Consona N8, Consona N7. Как выбрать аппарат под кардиологию: Как выбрать кардиологический УЗИ-аппарат. Про особенности сети Хиари и евстахиева клапана, которые часто встречаются вместе с межпредсердными шунтами: Сеть Хиари и евстахиев клапан на ЭхоКГ.
Материал носит справочный характер и адресован врачам ультразвуковой и функциональной диагностики и кардиологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач. Медик-Сервис, официальный дистрибьютор Mindray с 2006 года: поставка УЗИ-аппаратов для кардиологии, монтаж, обучение врачей и сервис.