Разряд дефибриллятора: сколько джоулей и чем отличается бифазный импульс

Что показывают джоули

Джоуль это единица энергии. Выбирая на шкале 200 Дж, врач задаёт, сколько энергии накопит конденсатор перед разрядом. Но в сердце попадает лишь часть: большая доля уходит на сопротивление кожи и тканей грудной клетки. Эффективность определяет ток, который дошёл до сердечной мышцы, и то, как он распределён во времени. Поэтому две цифры «200 Дж» у разных аппаратов, например у монофазного и бифазного, дают разный результат, и сравнивать их напрямую нельзя.

Монофазный и бифазный импульс

Параметр	Монофазный	Бифазный
Направление тока	Одно на протяжении всего импульса	В середине импульса меняется на противоположное
Энергия для взрослого	Обычно 360 Дж	Обычно 120-200 Дж по данным производителя
Подстройка под сопротивление	Как правило, нет	Есть: аппарат измеряет сопротивление перед разрядом и меняет форму импульса
Где встречается сегодня	Старые приборы	Современные профессиональные дефибрилляторы и автоматические аппараты

Бифазный импульс эффективнее: ему хватает меньшей энергии, а значит, меньше нагрузка на миокард и кожу под электродами. Формы бывают разные, самые распространённые это усечённая экспоненциальная (BTE) и прямоугольная. Монитор-дефибрилляторы Amoul работают на BTE с автоматической подстройкой под импеданс пациента.

Сколько джоулей подавать взрослому

В рекомендациях по реанимации для бифазного импульса у взрослых называют диапазон порядка 120-200 Дж, а для монофазного 360 Дж. Точное значение для конкретного аппарата берут из инструкции производителя: если оно не указано, используют максимум, который позволяет аппарат. Если первый разряд не помог, последующие подают той же или более высокой энергии, если это допускает инструкция.

В автоматическом режиме энергию выбирает сам аппарат, у пользователя такого выбора нет. Именно поэтому автоматические дефибрилляторы подходят людям без подготовки: порядок действий сводится к наложению электродов и выполнению подсказок.

Важная оговорка: эта статья описывает устройство аппаратов и общие положения рекомендаций, а не клинический протокол. Энергию и тактику для конкретного пациента определяет врач по действующим рекомендациям и инструкции к прибору.

Дети и малые энергии

Для детей энергию считают на килограмм массы тела. Ориентир в рекомендациях порядка 2-4 Дж на килограмм для первого разряда, и именно такая дозировка требует точной шкалы в нижней части. У Amoul она устроена с шагом в 1 Дж до десяти: ступени 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, затем 15, 20, 30, 50, 70, 100, 150, 170, 200, 300 и 360 Дж, всего 21 ступень. До 10 Дж допуск составляет ±2 Дж, свыше 10 Дж ±15 процентов.

Для детей нужны и соответствующие электроды. Детских электродов в стандартной поставке нет, этот вопрос стоит решить при заказе. Подробнее про выбор и расходники в статье про электроды и расходники.

Почему сопротивление грудной клетки меняет результат

У разных людей сопротивление грудной клетки разное: зависит от комплекции, волосяного покрова, влажности кожи и того, насколько плотно прижаты электроды. Бифазный аппарат измеряет его перед разрядом и подстраивает форму импульса. Рабочий диапазон Amoul от 25 до 200 Ом. Даже при подстройке на высоком сопротивлении до пациента доходит чуть меньше энергии, чем выбрано на шкале, и это видно в таблице производителя:

Выбранная энергия	25 Ом	50 Ом	100 Ом	175 Ом
50 Дж	49	50	47	41
100 Дж	97	100	93	81
200 Дж	195	200	187	163
360 Дж	351	360	336	293

Практический вывод: сопротивление зависит не только от пациента, но и от подготовки. Электроды плотно прижимают или приклеивают, кожу при необходимости вытирают насухо и бреют участок с волосами, а перед наложением снимают всё лишнее. Как правильно наложить электроды, показано в статье про наложение электродов.

Скорость заряда и паузы в компрессиях

Пока аппарат заряжается, важно не прерывать компрессии, поэтому скорость набора энергии это тоже характеристика эффективности. По рекомендациям, аппарат заряжают, не останавливая компрессии грудной клетки. У моделей Amoul набор до 200 Дж занимает менее 5 секунд, до 360 Дж менее 8 секунд, причём одинаково от полностью заряженного аккумулятора и от сети.

Больше джоулей не значит лучше

Избыточная энергия может повреждать миокард и кожу, а бифазный импульс при меньшей энергии работает не хуже. Поэтому максимальная ступень в 360 Дж нужна не каждому пациенту: по сути это запас для нестандартных случаев и совместимость с протоколами, в которых прописана такая энергия. Главное при выборе аппарата это не рекордное число на шкале, а то, какая форма импульса, какой набор ступеней и как аппарат ведёт себя при разном сопротивлении.

Правила безопасности при разряде

• Все отходят от пациента и от кровати, никто не касается пациента и электродов.
• Источник кислорода убирают от груди, чтобы исключить риск возгорания.
• Влажную грудную клетку перед наложением вытирают.
• Электроды не накладывают поверх лекарственных пластырей и на место, где под кожей стоит имплантированный прибор.
• Оператор громко предупреждает о разряде и убеждается, что рядом никого нет.

Вопросы и ответы

Сколько вольт на разряде дефибриллятора?

Напряжение на конденсаторе измеряется киловольтами, у разных приборов это от одного до нескольких киловольт. Для пациента важны не вольты, а энергия, ток и форма импульса, поэтому в инструкциях и рекомендациях ориентируются на джоули.

Сколько джоулей на автоматическом дефибрилляторе?

Энергию у автоматического аппарата задаёт производитель, пользователь её не выбирает. Если аппарат допускает переключение «взрослый» и «ребёнок», он меняет энергию сам.

Можно ли повторять разряд?

Да, при сохраняющемся ритме, подлежащем дефибрилляции, разряд повторяют по протоколу, между разрядами выполняют компрессии. Количество и энергию последующих разрядов определяют рекомендации и инструкция прибора.

Чем 360 Дж у бифазного аппарата отличается от 360 Дж у монофазного?

Форма импульса у них разная, поэтому результат нельзя сравнивать по числу на шкале. Бифазный импульс эффективнее при той же или меньшей энергии, а подстройка под сопротивление даёт более предсказуемый ток.